Приложение № 4
к Правилам технологического присоединения энергопринимающих устройств потребителей электрической энергии, объектов по производству электрической энергии, а также объектов электросетевого хозяйства, принадлежащих сетевым организациям и иным лицам, к электрическим сетям
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 11.06.2015 № 588, от 30.06.2022 № 1178,
от 19.03.2024 № 330, от 06.05.2024 № 594)
ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 150 кВт включительно
1.  	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц 
(номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) 
и дата ее внесения в реестр 1  

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  

	.
(индекс, адрес)
Паспортные данные 2: серия		номер		
выдан (кем, когда, дата и место рождения)  

	.

3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)

	.

3(2). Согласие заявителя (для юридических лиц – физического лица, подписывающего настоящую заявку) на обработку персональных данных в соответствии 
с требованиями Федерального закона «О персональных данных»  
	.

4. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  

	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность 3 энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт при напряжении 4		кВ, в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

	кВт при напряжении 4		кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

энергопринимающих устройств составляет		кВт при напряжении 4		кВ.	
6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств – III (по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)
	.

8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности:
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств
(кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

					

9. Намерение воспользоваться рассрочкой платежа за технологическое 
присоединение  	.

За предоставление рассрочки платежа за технологическое присоединение 
сетевой организации заявителем выплачиваются проценты. Проценты начисляются 
на остаток задолженности заявителя и подлежат оплате одновременно с очередным 
платежом, которым погашается частично или полностью такая задолженность. 
Размер процентов (в процентах годовых) за каждый день рассрочки определяется 
в размере действовавшей на указанный день ключевой ставки Центрального банка 
Российской Федерации, увеличенной на 4 процентных пункта.
10. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1.  

2.  

3.  

4.  

Заявитель
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(выделенный оператором подвижной радиотелефонной связи абонентский номер и адрес электронной 
почты заявителя)	
			
(должность)		(подпись)	

«		»		20		г.	
М.П.